Form bourse - Fccicl

FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE / SCHOLARSHIP APPLICATION FORM

"*" indicates required fields

Company

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

NOM DU CANDIDAT / CANDIDATE'S NAME*

Nom de famille, Prénom / Last name, First name

DATE DE NAISSANCE / BIRTH DATE*

YYYY dash MM dash DD

ÊTES-VOUS ACTUELLEMENT ENREGISTRE(E) AUPRES D’UNE UNIVERSITE AU QUEBEC ? / ARE YOU CURRENTLY REGISTERED AT A QUEBEC UNIVERSITY?*

Oui / Yes

Non / No

AVEZ-VOUS DÉJÀ REÇU UNE BOURSE DE LA FCCICL ? / HAVE YOU PREVIOUSLY WON AN FCCICL BURSARY?*

Oui / Yes

Non / No

EST-CE QUE LE CHIFFRE “9” EST LE PREMIER DE VOTRE NUMERO D’ASSURANCE SOCIALE (NAS) ? / DOES YOUR SOCIAL INSURANCE NUMBER (SIN) BEGIN WITH THE DIGIT '9'?*

Oui / Yes

Non / No

Malheureusement, vous ne rencontrez pas les critères de participation à notre programme de bourses (voir détails ci-dessous). Merci de votre intérêt.

Unfortunately, you do not meet the requirements to participate in our bursary program (see explanation below). Thank you for your interest.

Selon les règles de participation de notre programme de bourses, les candidats doivent être des citoyens canadiens ou des résidents permanents. Un NAS débutant par le chiffre « 9 » indique un statut de résident temporaire. Veuillez réappliquer à notre programme lorsque vous aurez acquis un statut de résident permanent ou de citoyen.

As per the bursary program rules of participation, applicants to the program must be either Canadian citizens or permanent residents. Any SIN that begins with the digit '9' indicates a status of 'temporary resident'. Please consider re-applying to our program once you have met the residency or citizenship requirements.

SEXE / GENDER*

Femme / Female

Homme / Male

ADRESSE DU DOMICILE PERMANENT / PERMANENT ADDRESS*

Numéro, Rue et App. / Civic Number, Street, Apt.

Municipalité, Province / Town, Province*

Code Postal / Postal Code*

TÉLÉPHONE / TELEPHONE NUMBER*

COURRIEL / EMAIL ADDRESS*

PERSONNES À CHARGE DU CANDIDAT / CANDIDATE DEPENDENTS **

Oui / Yes

Non / No

S'il vous plait précisez les informations suivantes pour chaque personne à charge du candidat. / Please provide the following information for each of the candidate's dependents.*

(a) Nom (b) Age (c) Relation / (a) Name (b) Age (c) Relation

ÉTUDES ET BOURSES OBTENUES / STUDIES AND BURSARIES OBTAINED

PROGRAMME D’ÉTUDES DE L’ANNÉE EN COURS / CURRENT PROGRAM OF STUDY*

Tel qu'indiqué sur votre lettre d'admission/as indicated in your admission letter--- Nom de l’établissement | Faculté | Spécialisation / Name of establishment | Faculty | Specialization

ANNÉE DU DÉBUT DE CE PROGRAMME / START DATE OF PROGRAM*

YYYY dash MM dash DD

DATE DE FIN PRÉVUE / EXPECTED GRADUATION DATE:*

YYYY dash MM dash DD

MOYENNE CUMMULATIVE / CUMULATIVE AVERAGE*

Please enter a number from 0 to 100.

S'il vous plait indiquer la moyenne cumulative pour le programme dans lequel vous êtes actuellement inscrit. / Please indicate the cumulative GPA for the program in which you are currently enrolled.

ÉTUDES ANTÉRIEURES / PRIOR STUDIES

Baccalauréat / Bachelor's degree

Maîtrise / Master's degree

Autres / Others

AVEZ-VOUS DÉJÀ REÇU D’AUTRES AIDES FINANCIÈRES DANS LES DERNIÈRES 5 ANNÉES ? / HAVE YOU APPLIED FOR AND/OR RECEIVED OTHER FINANCIAL ASSISTANCE IN THE LAST 5 YEARS? *

Oui / Yes

Non / No

S'il vous plait précisez les informations ci-dessous. / Please provide the following information below.*

(a) Prêt ou Bourse (b) Montant (c) L'organisme / (a) Loan or Bursary (b) Amount (c) Organization

RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE BOURSE / INFORMATION ABOUT THE BURSERY DEMAND

PRÉCISER LE NIVEAU DE BOURSE DEMANDÉ / SPECIFY THE LEVEL OF BURSERY REQUESTED*

Baccalauréat (premier cycle) / Bachelor's degree (undergraduate)

Maîtrise (deuxième cycle) ou Doctorat de premier cycle / Master's degree (second cycle) or Doctorate (first cycle)

Doctorat de troisième cycle (Ph. D.) / Doctorate (Ph.D.)

PROGRAMME D’ÉTUDES / PROGRAM OF STUDY*

Nom de l’établissement | Faculté | Spécialisation / Name of establishment | Faculty | Specialization

RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DU CANDIDAT / INFORMATION ABOUT THE CANDIDATE'S PARENTS

État civil des parents / Civil status of parents*

Mariés / Married

Séparés / Separated

Divorcés / Divorced

Mère veuve / Widowed mother

Père veuf / Widowed father

Nom du père / Father's name*

Profession du père / Father's profession*

Total des gains d’emploi du père / Total employment earnings of father*

Rentes (régimes gouvernementaux) du père / Annuities (government plans) of the fathe*

Intérêt et revenu de placements du père / Interest and investment income of father*

Revenu de loyers du père / Rental income of the father*

Revenu d’affaire/professionnel du père / Business income of father*

Autre revenu (précisez) du père / Other revenues(s) of father*

Total des revenus du père / Total income for father*

Nom de la mère / Mother's name*

Profession de la mère / Mother's profession*

Adresse de la mère (si différente de celle du candidat) / Mother's address (if different than candidate)

Total des gains d’emploi de la mère / Total employment earnings of mother*

Rentes (régimes gouvernementaux) du mère / Annuities (government plans) of the mother*

Revenu d’affaire/professionnel du mère / Business income of mother*

Autres revenus (précisez) de la mère / Other revenue(s) for mother*

Total des revenus de la mère / Total income for mother*

PERSONNES À CHARGE DES PARENTS DU CANDIDAT / CANDIDATE'S PARENTS' DEPENDENTS*

Oui / Yes

Non / No

S'il vous plait précisez les informations ci-dessous. / Please provide the following information for each of the parents' dependents.

(a) Nom (b) Age (c) Relation / (a) Name (b) Age (c) Relation

RENSEIGNEMENTS SUR LE CONJOINT(E) DU CANDIDAT

Pour toutes questions, spécifiez les informations pour votre conjoint(e)

ÉTAT CIVIL / CIVIL STATUS*

Célibataire / Single

Marié(e) / Married

Separé(e) / Separated

Divorcé(e) / Divorced

Other

Nom du conjoint(e) / Spouse's name*

Profession du conjoint(e) / Spouse's profession*

Adresse du conjoint(e) (si différente de celle du candidat) / Spouse's address (if different than candidate)

Total des gains d’emploi du conjoint(e) / Total employment earnings of spouse*

Rentes (régimes gouvernementaux) du conjoint(e) / Annuities (government plans) of the spouse*

Intérêt et revenu de placements du conjoint(e) / Interest and investment income of the spouse*

Revenu de loyers du conjoint(e) / Rental income of the spouse*

Revenu d’affaire/professionnel du conjoint(e) / Business income of spouse*

Autres revenus (précisez) du conjoint(e) / Other revenues earned by spouse*

Total des revenus du conjoint(e) / Spouse's total income*

PERSONNES À CHARGE DU CONJOINT(E) DU CANDIDAT / DEPENDENTS OF THE CANDIDATE'S SPOUSE/PARTNER*

Oui / Yes

Non / No

S'il vous plaît précisez les informations suivantes pour chaque personne / Please specify the following information for each of the spouse's dependents.

a) Nom (b) Age (c) Relation / (a) Name (b) Age (c) Relation

Merci d’avoir complété votre formulaire de demande de bourse d’études. Veuillez noter que les dossiers incomplets ou soumis après la date limite ne seront pas acceptés. Sur la page suivante, vous devrez joindre les documents requis. Assurez-vous qu’ils soient au format PDF ou Word, faute de quoi le formulaire ne pourra pas les accepter. Pour préparer vos documents, vous pouvez consulter la liste complète ici : https://www.fccicl.net/bursary-rules/

Thank you for completing your scholarship application form. Please note that incomplete or late submissions will not be accepted. On the next page, you will be asked to attach the required documents. Make sure they are in PDF or Word format, otherwise the form will not accept them. You can review all required documents here to prepare them: https://www.fccicl.net/bursary-rules/

DOCUMENTS

Si un document requis n’est pas disponible, le candidat devra téléverser une lettre explicative à la place. Le formulaire ne pourra pas être soumis tant que tous les documents requis ou les lettres explicatives correspondantes n’auront pas été joints. / If a required document is not available, the applicant must upload an explanatory letter instead. The form cannot be submitted until all required documents or corresponding explanatory letters have been attached.

Lettre de motivation en français ou en anglais (600 mots au maximum) | Statement of purpose (written in French or English) 600 words maximum*