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FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE / SCHOLARSHIP APPLICATION FORM
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NOM DU CANDIDAT / CANDIDATE'S NAME
*
Nom de famille, Prénom / Last name, First name
DATE DE NAISSANCE / BIRTH DATE
*
YYYY dash MM dash DD
ÊTES-VOUS ACTUELLEMENT ENREGISTRE(E) AUPRES D’UNE UNIVERSITE AU QUEBEC ? / ARE YOU CURRENTLY REGISTERED AT A QUEBEC UNIVERSITY?
*
Oui / Yes
Non / No
Malheureusement, vous ne rencontrez pas les critères de participation à notre programme de bourses (voir détails ci-dessous). Merci de votre intérêt.
Unfortunately, you do not meet the requirements to participate in our bursary program (see explanation below). Thank you for your interest.
Selon les règles de participation de notre programme de bourses, les candidats doivent être des étudiants enregistrés auprès d’une université au Québec.
As per the bursary program rules of participation, applicants must be registered as a student at a Quebec University.
AVEZ-VOUS DÉJÀ REÇU UNE BOURSE DE LA FCCICL ? / HAVE YOU PREVIOUSLY WON AN FCCICL BURSARY?
*
Oui / Yes
Non / No
Malheureusement, vous ne rencontrez pas les critères de participation à notre programme de bourses (voir détails ci-dessous). Merci de votre intérêt.
Unfortunately, you do not meet the requirements to participate in our bursary program (see explanation below). Thank you for your interest.
Selon les règles de participation de notre programme de bourses, des lauréats de bourses de la FCCICL ne peuvent pas réappliquer à son programme de bourses.
As per the bursary program rules of participation, previous FCCICL scholarship winners cannot re-apply to the bursary program.
EST-CE QUE LE CHIFFRE “9” EST LE PREMIER DE VOTRE NUMERO D’ASSURANCE SOCIALE (NAS) ? / DOES YOUR SOCIAL INSURANCE NUMBER (SIN) BEGIN WITH THE DIGIT '9'?
*
Oui / Yes
Non / No
Malheureusement, vous ne rencontrez pas les critères de participation à notre programme de bourses (voir détails ci-dessous). Merci de votre intérêt.
Unfortunately, you do not meet the requirements to participate in our bursary program (see explanation below). Thank you for your interest.
Selon les règles de participation de notre programme de bourses, les candidats doivent être des citoyens canadiens ou des résidents permanents. Un NAS débutant par le chiffre « 9 » indique un statut de résident temporaire. Veuillez réappliquer à notre programme lorsque vous aurez acquis un statut de résident permanent ou de citoyen.
As per the bursary program rules of participation, applicants to the program must be either Canadian citizens or permanent residents. Any SIN that begins with the digit '9' indicates a status of 'temporary resident'. Please consider re-applying to our program once you have met the residency or citizenship requirements.
SEXE / GENDER
*
Femme / Female
Homme / Male
ADRESSE DU DOMICILE PERMANENT / PERMANENT ADDRESS
*
Numéro, Rue et App. / Civic Number, Street, Apt.
Municipalité, Province / Town, Province
*
Code Postal / Postal Code
*
TÉLÉPHONE / TELEPHONE NUMBER
*
COURRIEL / EMAIL ADDRESS
*
PERSONNES À CHARGE DU CANDIDAT / CANDIDATE DEPENDENTS *
*
Oui / Yes
Non / No
S'il vous plait précisez les informations suivantes pour chaque personne à charge du candidat. / Please provide the following information for each of the candidate's dependents.
*
(a) Nom (b) Age (c) Relation / (a) Name (b) Age (c) Relation
ÉTUDES ET BOURSES OBTENUES / STUDIES AND BURSARIES OBTAINED
PROGRAMME D’ÉTUDES DE L’ANNÉE EN COURS / CURRENT PROGRAM OF STUDY
*
Nom de l’établissement | Faculté | Spécialisation / Name of establishment | Faculty | Specialization
ANNÉE DU DÉBUT DE CE PROGRAMME / START DATE OF PROGRAM
*
YYYY dash MM dash DD
DATE DE FIN PRÉVUE / EXPECTED GRADUATION DATE:
*
YYYY dash MM dash DD
ÉTUDES ANTÉRIEURES / PRIOR STUDIES
SVP Préciser pour chaque : Diplôme ou Certificat | Nom de l’établissement | Spécialisation | Années (XXXX-XXXX) / Please specify for each: Diploma or Certificate | Name of establishment | Specialization | Years (XXXX-XXXX)
Baccalauréat / Bachelor's degree
Maîtrise / Master's degree
Autres / Others
AVEZ-VOUS DÉJÀ REÇU D’AUTRES AIDES FINANCIÈRES DANS LES DERNIÈRES 5 ANNÉES ? / HAVE YOU APPLIED FOR AND/OR RECEIVED OTHER FINANCIAL ASSISTANCE IN THE LAST 5 YEARS? *
Oui / Yes
Non / No
S'il vous plait précisez les informations ci-dessous. / Please provide the following information below.
*
(a) Prêt ou Bourse (b) Montant (c) L'organisme / (a) Loan or Bursary (b) Amount (c) Organization
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DU CANDIDAT / INFORMATION ABOUT THE CANDIDATE'S PARENTS
État civil des parents / Civil status of parents
*
Mariés / Married
Séparés / Separated
Divorcés / Divorced
Mère veuve / Widowed mother
Père veuf / Widowed father
Nom du père / Father's name
*
Profession du père / Father's profession
*
Total des gains d’emploi du père / Total employment earnings of father
*
Rentes (régimes gouvernementaux) du père / Annuities (government plans) of the fathe
*
Intérêt et revenu de placements du père / Interest and investment income of father
*
Revenu de loyers du père / Rental income of the father
*
Revenu d’affaire/professionnel du père / Business income of father
*
Autre revenu (précisez) du père / Other revenues(s) of father
*
Total des revenus du père / Total income for father
*
Nom de la mère / Mother's name
*
Profession de la mère / Mother's profession
*
Adresse de la mère (si différente de celle du candidat) / Mother's address (if different than candidate)
Numéro, Rue et App. | Municipalité | Province | Code Postal / Civic number, Street and App. | Municipality | Province | Postal Code
Total des gains d’emploi de la mère / Total employment earnings of mother
*
Rentes (régimes gouvernementaux) du mère / Annuities (government plans) of the mother
*
Revenu d’affaire/professionnel du mère / Business income of mother
*
Autres revenus (précisez) de la mère / Other revenue(s) for mother
*
Total des revenus de la mère / Total income for mother
*
PERSONNES À CHARGE DES PARENTS DU CANDIDAT / CANDIDATE'S PARENTS' DEPENDENTS
*
Oui / Yes
Non / No
S'il vous plait précisez les informations ci-dessous. / Please provide the following information for each of the parents' dependents.
(a) Nom (b) Age (c) Relation / (a) Name (b) Age (c) Relation
RENSEIGNEMENTS SUR LE CONJOINT(E) DU CANDIDAT
Pour toutes questions, spécifiez les informations pour votre conjoint(e)
ÉTAT CIVIL / CIVIL STATUS
*
Célibataire / Single
Marié(e) / Married
Separé(e) / Separated
Divorcé(e) / Divorced
Nom du conjoint(e) / Spouse's name
*
Profession du conjoint(e) / Spouse's profession
*
Adresse du conjoint(e) (si différente de celle du candidat) / Spouse's address (if different than candidate)
Numéro, Rue et App. | Municipalité | Province | Code Postal / Civic number, Street and App. | Municipality | Province | Postal Code
Total des gains d’emploi du conjoint(e) / Total employment earnings of spouse
*
Rentes (régimes gouvernementaux) du conjoint(e) / Annuities (government plans) of the spouse
*
Intérêt et revenu de placements du conjoint(e) / Interest and investment income of the spouse
*
Revenu de loyers du conjoint(e) / Rental income of the spouse
*
Revenu d’affaire/professionnel du conjoint(e) / Business income of spouse
*
Autres revenus (précisez) du conjoint(e) / Other revenues earned by spouse
*
Total des revenus du conjoint(e) / Spouse's total income
*
PERSONNES À CHARGE DU CONJOINT(E) DU CANDIDAT / DEPENDENTS OF THE CANDIDATE'S SPOUSE/PARTNER
*
Oui / Yes
Non / No
S'il vous plaît précisez les informations suivantes pour chaque personne / Please specify the following information for each of the spouse's dependents.
a) Nom (b) Age (c) Relation / (a) Name (b) Age (c) Relation
Merci d'avoir rempli le formulaire de demande de bourse. Les dossiers incomplets et / ou en retard ne seront pas acceptés. Les dossiers incomplets et / ou en retard neseront pas acceptés.
** Tous les documents à l'appui doivent être joints dans un seul fichier PDF. S'il-vous-plaît, utilisez le lien suivant pour fusionner tous vos fichiers -
https://www.pdfmerge.com/
Thank you for completing the scholarship application form. Incomplete and/or late applications will not be accepted.
** All supporting documents must be attached in a single PDF file. Please use the following link to merge all your files -
https://www.pdfmerge.com/
DOCUMENTS
Please attach all supporting documents (PDF, DOC) | Veuillez joindre tous les documents justificatifs (PDF, DOC)
*
Accepted file types: pdf, doc, docx, Max. file size: 128 MB.
Liste des documents requis :
https://www.fccicl.net/fr/regles-de-bourses/
List of required documents :
https://www.fccicl.net/bursary-rules/
DÉCLARATION SOLENNELLE / SOLEMN DECLARATION
Je soussigné(e), certifie par la présente que les renseignements ci-dessus sont véridiques et complets et que les documents annexés ont été délivrés par les autorités compétentes. Je comprends que fournir des renseignements faux ou trompeurs ou l'omission de fournir de l'information importante invalidera la demande et entraînera le rejet immédiat ou la révocation de toute bourse accordée.
I, the undersigned, hereby certify that the above information is true and complete and that the attached documents have been issued by the correct authorities. I understand that providing false or misleading information or the failure to provide material information will invalidate the application and result in the immediate dismissal or revocation of any bursary awarded.
Oui / Yes
Non / no
En cliquant sur "envoyer", vous confirmez avoir lu notre Politique de confidentialité et vous acceptez les Termes et Conditions de la collecte et de l'utilisation de vos données comme indiqué dans notre politique de confidentialité.
By clicking submit you confirm to having read our Privacy Policy and you agree to the Terms and Conditions of the collection and use of your data as outlined in our privacy policy.
La forme masculine utilisée dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes.
Charitable Organization Number: 816709299RR0001
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